Гояния-1987: как источник из брошенной клиники убил людей и переписал мировые правила

В сентябре 1987 года двое сборщиков металлолома разобрали брошенное здание частной онкологической клиники в бразильском городе Гояния и вынесли тяжёлый блок радиотерапевтической установки. Внутри был источник цезия-137. Через несколько дней капсулу вскрыли, и синеватый порошок, светящийся в темноте, пошёл по рукам соседей и родственников как диковинка. Когда врачи поняли, что происходит, счёт облучённых шёл на сотни. Из этой истории выросли требования к учёту и сохранности источников, по которым сегодня работает любое российское предприятие.

Хронология: как брошенное железо стало аварией

Клиника переехала. Оборудование осталось в здании, которое перестало охраняться. Формально у установки был владелец, фактически — никого, кто отвечал бы за источник. Сборщики лома разобрали защитный блок, продали части в приёмный пункт, а капсулу вскрыли, увидев внутри необычное вещество.

Хлорид цезия — не металлический слиток, а соль, порошок, который легко просыпается и прилипает к рукам. В темноте он светился. Порошок раздавали родственникам и знакомым, им натирали кожу, его приносили домой. Шестилетняя девочка ела за столом, где он лежал.

Диагноз поставили не сразу: люди обращались с рвотой и поражениями кожи, врачи думали об отравлении и инфекции. Радиационную природу распознали, когда вещество принесли в санитарную службу и поднесли к прибору.

Последствия

• четыре человека погибли, включая ребёнка;
• сотни людей получили значимые дозы облучения;
• более ста тысяч человек прошли обследование;
• несколько домов снесли, загрязнённый грунт сняли и вывезли;
• образовались тысячи кубометров радиоактивных отходов, которые нужно было где-то размещать.

Источник в брошенном здании не был ядерной установкой. Он был обычной медицинской техникой, списанной и оставленной без присмотра. Ущерб при этом оказался сопоставим с крупной промышленной аварией.

Три точки, где историю можно было остановить

Первая — момент переезда клиники. Источник должен был уйти вместе с оборудованием либо быть передан организации, имеющей право его принять. Вторая — охрана здания: доступ к источнику не должен зависеть от целостности двери в заброшенном доме. Третья — приёмный пункт металлолома: партия с разобранным блоком прошла без всякого радиационного контроля.

Каждая из этих точек сегодня закрыта отдельным требованием. Именно так устроена нормативная база: почти любой её пункт — это чья-то история, из которой сделали правило.

Что изменилось в мире

МАГАТЭ усилило требования к учёту и сохранности источников и подготовило Кодекс поведения по обеспечению безопасности и сохранности радиоактивных источников. Ключевая идея документа простая: за каждым источником в любой момент его жизни должна стоять конкретная организация, которая знает, где он, в каком состоянии и что с ним будет дальше.

Оттуда же выросло категорирование источников по степени опасности: не все источники равны, и меры защиты должны быть пропорциональны тому, что произойдёт при потере контроля. Источник из Гоянии относился бы к высшим категориям.

Как это выглядит в российских правилах

Регистрация в системе учёта и контроля по постановлению №542 — это не бюрократия ради отчёта. Это механизм, который не даёт источнику стать бесхозяйным между двумя владельцами.

Радиационная авария почти никогда не начинается со взрыва. Она начинается с того, что за источником перестаёт следить конкретный человек с фамилией.

Что проверить на своём предприятии

1. Реестр источников сходится с фактическим наличием, включая снятые с эксплуатации и лежащие в хранилище.
2. По каждому отработавшему источнику понятно, когда и куда он уйдёт, и есть договор с организацией, которая его примет.
3. При закрытии участка, переезде или ликвидации подразделения источники передаются по документам, а не остаются в опечатанном помещении.
4. Хранилище физически защищено, доступ ограничен приказом, вскрытие фиксируется.
5. Персонал знает, как выглядит знак радиационной опасности и что делать при находке неизвестного контейнера.

Отдельно про ликвидацию и банкротство

Самая опасная ситуация в российской практике повторяет бразильскую: организация прекращает деятельность, оборудование распродаётся, а источник формально числится за юридическим лицом, которого уже нет. Поэтому обращение с источниками при выводе из эксплуатации и при прекращении деятельности — отдельный предмет проверок. Лицензия не заканчивается вместе с работой предприятия: остаётся обязанность передать источники.

Почему это касается не только атомщиков

Дефектоскопы на заводе, уровнемеры на элеваторе, плотномеры на асфальтобетонном заводе, облучательные установки, приборы в лаборатории — это те же источники, что и медицинский цезий. Разница в активности, не в природе риска. Организации, которые считают источник «прибором», а не объектом учёта, обычно и создают ситуации, из которых потом пишут новые нормы.

Атом-Плюс приводит в порядок обращение с источниками на предприятиях: проводим инвентаризацию и категорирование, восстанавливаем учёт и отчётность, готовим документы на передачу отработавших источников и комплекты на лицензию Ростехнадзора, разрабатываем инструкции по действиям при обнаружении бесхозяйного источника. Если у вас есть источники, но нет уверенности, что по каждому из них закрыты все вопросы, оставьте заявку в форме ниже.

Фото: Fided1647, Wikimedia Commons, CC0